看護学生です。関連図と看護問題について。 高齢の患者様です。誤嚥性肺炎と高血糖で入院してきました。既往歴には脳梗塞があります。現在、誤嚥性肺炎は治りましたが、高血糖状態（血糖値500mgほど … 患者の看護問題は何か 3.2. 関連図の書き方や意味などを看護学生向けに記事にしました。認定や専門を目指して再度学生になった方も参考にしてみてください(^^♪ オススメの本やアプリも紹介しています。 肺炎はどのように分類されるの？ 肺炎には、いくつもの分類があります。 原因になる微生物による分類では、①細菌性肺炎、②ウイルス性肺炎、③異型肺炎（非定型肺炎、memo2）、④肺真菌症に分かれます。. その … 『看護のための病気のなぜ？ガイドブック』 表1に肺炎と鑑別すべき疾患を表示します。, 問診では、咳嗽、喀痰、呼吸苦、胸痛などの呼吸器症状や、発熱、全身倦怠感、食欲不振、意識障害などの全身症状について聴取します。, 高齢者や免疫不全患者では、呼吸器症状の訴えが少なく、全身症状や精神症状を中心に訴えることがあるため注意しましょう。, 身体診察では、胸部聴診でのcrackle（ラ音）の有無や、呼吸様式を観察することが重要です。頻脈、頻呼吸、血圧低下、SpO2低下、高体温あるいは低体温がないか、全ての症例でバイタルサインをチェックしましょう。, 単純胸部X線検査や胸部CT検査で肺野浸潤影を認める場合は肺炎が積極的に疑われますが、胸部X線写真の所見だけで細菌性肺炎と診断することは困難な場合があります。, 間質性肺疾患や悪性腫瘍、うっ血性心不全、ARDS、肺胞出血、無気肺など、治療方針のまったく異なる疾患も肺炎と同様の胸部X線所見を呈することがあります。そのため、胸部X線の異常所見を患者の症状や身体所見と合わせて評価しなくてはなりません。, 血液検査では、好中球優位の白血球増多やその他の炎症性マーカー（CRP、赤沈、プロカルシトニン）が役に立つことがあります。しかし、血液検査の異常高値が必ずしも重症度と相関しないことに注意してください。, 肺炎の診療において、原因菌の同定は極めて重要です。喀痰を認める場合には、基本的にグラム染色・培養を行います。尿中抗原検査（肺炎球菌、肺炎マイコプラズマ）、喀痰抗原検査（肺炎球菌）、咽頭ぬぐい液検査（肺炎マイコプラズマ）などの迅速検査も有用で、血流感染を疑う重症例では血液培養も合わせて行うことがあります。, また、感染管理上注意しなくてはいけない原因微生物があります。マスク、手袋、ガウン、ゴーグルなど感染経路に応じた予防策をとる必要があるため、外来診察の時点から注意が必要です。, 肺炎は、発症の場所や病態の観点から以下のように市中肺炎、院内肺炎、医療・介護関連肺炎に大別されます（図1）。, 市中肺炎（CAP）とは、基礎疾患を有しておらず、耐性菌が原因菌となる頻度が少ない肺炎です。市中肺炎では、重症度を判定し、治療場所（外来or一般病棟or集中治療室）を決定し、抗菌薬を選択する、という流れです。, 院内肺炎（HAP）は、入院48時間以降に発症する肺炎です。AIDS発症時や免疫抑制薬使用時の極端な細胞性免疫低下の状態、コントロール不良の糖尿病、コントロール不良のCOPDなどの基礎疾患を有し、人工呼吸管理が行われていたり、抗菌薬による治療歴がある場合は、耐性菌感染を考慮する肺炎です。, また、医療・介護関連肺炎（NHCAP）とは、医療ケアや介護を受ける高齢者に発症する肺炎です。耐性菌リスクや予後の点で市中肺炎と院内肺炎の中間的な位置付けとされ、繰り返す誤嚥性肺炎に代表される予後不良の終末期像を呈する例も多いのが特徴です。, 院内肺炎や医療・介護関連肺炎の治療においては、誤嚥性肺炎のリスクを有するかどうか、疾患末期や老衰状態ではないかどうかを判断することから始まります。誤嚥性肺炎を反復するリスクがある場合や、疾患末期や老衰状態である場合には、患者本人や家族とよく相談した上で個人の意思やQOLを尊重した患者中心の治療・ケアを行います。疾患末期や老衰状態でない場合、あるいは終末期であっても本人が通常の治療を希望する場合は耐性菌リスク評価および重症度判定した上で抗菌薬を決定します。, 市中肺炎の重症度は、A-DROPシステムで判定します（図2）。このA-DROPシステムで 3つ以上当てはまる場合は、入院が必要になります。, 重症肺炎では人工呼吸が必要な場合があります。気道分泌物が多く自力での喀痰排出が不十分な場合や、酸素化の低下を認める場合、呼吸促拍し呼吸努力が著しい場合には、病状が改善するまで気管挿管（あるいは非侵襲的陽圧換気）による人工呼吸を行うことがあります。ショックや、意識障害を認める場合も同様に人工呼吸が必要になることがあります。頻呼吸、頻脈、チアノーゼ、意識障害などの身体所見を読み取って重症例を正しく把握しましょう。, 抗菌薬療法においては、外来や一般病棟、集中治療室などの領域別で、高い頻度で見られる原因菌、抗菌薬療法を行った場合の予後、患者背景などの一般的情報を元に、表2、3の通り、エンピリック治療薬が推奨されています。, さらに、グラム染色や各種迅速検査結果、先行投薬への反応性、自施設のアンチバイオグラム、その患者の過去の分離菌動向や地域（あるいは院内）の感染症流行状況などの情報を加味して、個々の症例に応じた適切な初期投与抗菌薬を選択する努力が重要です。, 原因微生物が特定される前に行う治療のことです。原因菌が不明な場合、使用される抗菌薬は、感染巣から想定される病原菌を広くカバーした抗菌薬が選択されます。, 細菌の抗菌薬感受性試験のデータを集計し、さまざまな菌種の抗菌薬感受性について図や表にしたもの。病棟や病院ごとにデータを取り、国や地域全体のデータと比較して、感染制御の評価を行うのに使ったりします。, 肺炎の診療において看護ケアおよび理学療法はとても重要です。肺炎は咳などによる生理的ドレナージの期待できる感染症ですが、吸痰や、体位ドレナージによる排痰の補助が多くの症例で有効です。, また、早期から呼吸リハビリテーションによる介入を行うことで、人工呼吸の離脱や離床、退院、社会復帰につながることが期待されています。, 肺炎の重症度判定はさまざまな項目から構成されていますが、理学所見から判断できることも多く、バイタルサインが悪くないか評価し続けることが大切です。酸素投与や吸痰、理学療法など、抗菌薬投与以外の治療も重要です。, ［監　修］ 肺炎は、発症の場所や病態の観点から以下のように市中肺炎、院内肺炎、医療・介護関連肺炎に大別されます（図1）。 図1 肺炎の分類による治療方針 市中肺炎（cap）とは、基礎疾患を有しておらず、耐性菌が原因菌となる頻度が少ない肺炎です。 肺炎は、発症の場所や病態の観点から以下のように市中肺炎、院内肺炎、医療・介護関連肺炎に大別されます（図1）。 図1 肺炎の分類による治療方針 市中肺炎（cap）とは、基礎疾患を有しておらず、耐性菌が原因菌となる頻度が少ない肺炎です。 日本赤十字社和歌山医療センター 集中治療部長 救急部副部長, 【心電図セミナーお申込みの方へ】Peatix Japan社への不正アクセスによる個人情報流出に関するお知らせとお詫び. 本連載では、その時期・季節特有の疾患について、治療法や必要な検査、注意点などを解説します。また、ナースであれば知っておいてほしいポイントや、その疾患の患者さんについて注意しておくべき点などについても合わせて解説していきます。, 肺炎とは、「種々の原因による肺実質内の炎症」の総称ですが、ウイルスや細菌といった病原性微生物による感染性炎症を指すことが一般的です。, 2016年の厚生労働省の人口動態統計によれば、肺炎は悪性新生物、心疾患に続いて、死因の第3位に位置しており、毎年11.9万人が肺炎により死亡しています1）。1日当たりの患者数は、人口10万人に対して入院が34.6人、外来が8.2人と推計されており2）、日常診療においてよく見かける疾患です。, 肺炎の診断は、問診、身体診察所見、胸部X線所見、血液検査所見などから総合的に判断します。 患者に起因する何と何が関連しているのか 1.2. 来院された患者さんの疾患を見て季節を感じる…なんて経験ありませんか？ 患者の全体像 1.1. サイオ出版, 【心電図セミナーお申込みの方へ】Peatix Japan社への不正アクセスによる個人情報流出に関するお知らせとお詫び. 肺炎は、不安から患者の心身状態を細かく観察し、何か問題があれば迅速に対処しなければいけません。 ここでは、肺炎の看護に関して詳しく説明していますので、適切なケアを実施できるよう、看護師の方は是非参考にしてみて下さい。 図1 呼吸器感染症の分類. いるよねー。え、地下鉄の路線図ですか？と勘違いしてしまうレベルで､細かーく関連図を書いてくる看護学生。 あのね、そんなに詳しく関連図を書かれるとね、空白がある関連図の学生がサボってるように見えちゃうんだよ。俺みたいなアホな学生は、そんな詳しく書けないんだよ！ 大学の先生よ。空白の多いわたしの関連図をみて､｢え？｣みたいなリアクションするのやめてください…。私が関連図を書き足りないんじゃない、ほかの学生が書き過ぎなんだよ！ 金額は空白欄に 「84円～943円」の間で入力して下さい。. 患者の看護問題と成り行き 3. （監修）山田 幸宏／2016年2月刊行／ メールのあて先は 「 muraomental@gmail.com 」 です。 看護展開における関連図の目的は、その関連図を見れば以下のようなポイントが一目でわかる内容に書き上げることです。 1. 細菌性肺炎は、細菌によって起こる肺炎です。 肺炎はどのように分類されるの？ 肺炎には、いくつもの分類があります。 原因になる微生物による分類では、①細菌性肺炎、②ウイルス性肺炎、③異型肺炎（非定型肺炎、memo2）、④肺真菌症に分かれます。. 肺胞における炎症（memo1）が肺炎で、大部分は病原微生物による急性感染症です。ちなみに、上気道（鼻腔、咽頭、喉頭）に炎症が起こっている場合は上気道感染症、下気道（気管、気管支）に炎症が起こっている場合は下気道感染症です。炎症が胸膜に起こっている場合は胸膜炎といいます（図1）。, 病原微生物の侵入などによって細胞や組織が傷害されたときに、生体を守ろうとして起こる生体防御反応。炎症性サイトカインが産生される。発赤、熱感、腫脹、疼痛、機能障害が炎症反応のおもな症状である。, 原因になる微生物による分類では、①細菌性肺炎、②ウイルス性肺炎、③異型肺炎（非定型肺炎、memo2）、④肺真菌症に分かれます。, 細菌性肺炎は、細菌によって起こる肺炎です。細菌には肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌、肺炎桿菌（かんきん）などがあります。ウイルス性肺炎は、インフルエンザウイルスなどのウイルスによって起こる肺炎です。異型肺炎は、マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラなどによって起こる肺炎です。肺真菌症は、真菌によって起こる肺炎です。真菌には、アスペルギルス、クリプトコッカスなどがあります。, 病理学的分類では、①大葉性肺炎と②小葉性肺炎に分かれます。大葉性肺炎は、病変が１つの肺葉全体に及ぶものです。小葉性肺炎は、病変が小葉単位に限られるもので、気管支肺炎とも呼ばれます（図2）。, （山田幸宏編著：看護のための病態ハンドブック。改訂版、p.45、医学芸術社、2007より改変）, 実質性肺炎は、病変が肺胞の中にあるもので、肺胞性肺炎とも呼ばれます。原因は細菌です。, 間質性肺炎は、病変が間質（肺胞と肺胞の間）にあるものです。原因はウイルス、マイコプラズマ、クラミジアなどの病原微生物、薬剤、放射線、アレルギーなどです。しかし、間質性肺炎の多くは原因不明の突発性のもので、突発性間質性肺炎と呼ばれます。, そのほか、誤嚥が原因となる誤嚥性肺炎（memo4）、長期臥床によって肺下部に血液がうっ帯し、それが原因となって感染を起こす沈下性肺炎などがあります。, マイコプラズマ肺炎は、発熱と激しい乾性咳嗽が出現し、小児や若年者に多く見られる。レジオネラ肺炎は、浴場や温泉などでレジオネラに汚染された煙霧質の吸引が原因になることがよくある。消化器症状や中枢神経症状を伴うことがある。, 一般社会で生活している人に発症した肺炎のことを市中肺炎、入院48 時間以降に新たに発生した肺炎を院内肺炎という。, 気道に食物や異物が入ってしまうことを誤嚥といい、その結果、生じる肺炎を誤嚥性肺炎と呼ぶ。口腔内の常在菌（おもに緑色レンサ球菌や嫌気性菌）により、気管支肺炎が生じる。喀痰の排出能や体力の低下した術後患者や意識レベルの低下した人、高齢者や小児（新生児）でとくに発生しやすい。, 細菌性肺炎のおもな症状は、発熱、痰、咳嗽、胸痛、呼吸困難です。風邪のような症状の後に、悪寒・戦慄を伴って高熱を発するケースがほとんどです。, 痰は炎症によって気道粘液の分泌量が増加するために生じ、痰を排出しようとして湿性咳嗽が起こります。胸痛は、炎症が胸膜や横隔膜に及ぶと痛覚を刺激するために起こります。咳嗽に伴い胸痛が増強するため、痰の排出が困難になります。呼吸困難は、肺胞内に粘液が貯留してガス交換の面積が減少するために起こります。, 突発性間質性肺炎のおもな症状は、乾性咳嗽と呼吸困難です。間質性肺炎は、進行すると肺が線維化して硬くなり、膨らみにくくなります。その結果、空気を十分に取り込めず、呼吸困難が出現します。肺胞壁が肥厚するためにガス交換が障害されることも、呼吸困難の原因です。, 血液検査には、ウイルスやマイコプラズマなどを検出する血清抗体価検査と、炎症反応を調べるC反応性タンパク質（CRP）、白血球数、赤血球沈降速度などがあります。喀痰検査は、原因となっている病原微生物を検出するために行われます。, 細菌性肺炎は、肺胞内に粘液が貯留しているために、病変部に肺性副雑音（ラ音）が聴取されます。胸部X線写真では、浸潤陰影が見られます（図3）。CT検査では、浸潤陰影の性状や広がりを知ることができます。血液検査では、CRP陽性、白血球数の増加、赤血球沈降速度の亢進など、炎症所見が認められます。動脈血ガス分析は、重症例では動脈血酸素分圧が低下し、動脈血二酸化炭素分圧が上昇します。, 肺野の聴診では、肺底部にパチパチとはじけるようなベルクロラ音（memo5）が聴取されます。胸部X線写真では、すりガラス状陰影と肺部の縮小が認められるのが特徴です。血液検査では、CRP陽性、白血球数の増加、赤血球沈下速度の亢進など、炎症所見が認められます。, マジックテープを剥がすときのようなパチパチという音。マジックテープはアメリカで商標名がVelcroというため、ベルクロラ音という名前がつけられた。, 病原微生物による肺炎の場合は、原因となっている病原微生物を同定し、その病原微生物に効果がある抗菌薬が処方されます。ところが、原因菌を同定するためには数日、効果のある抗菌薬を調べる薬剤感受性試験の結果が出るまでには数日から数十日もかかるため、原因菌を推定して抗菌薬が処方されます。これをエンピリック治療といいます。, 突発性間質性肺炎には、副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬などが使用されます。しかし、予後は不良です。, 肺炎は全身性の消耗性疾患ですから、急性期は、心身を安静に保って酸素消費量とエネルギーの消費量を最小限に抑えることがポイントです。同時に、発熱や炎症症状に伴う苦痛を緩和します。, 呼吸数や脈拍、チアノーゼの有無などを観察し、呼吸不全の発生を早期に発見することも重要です。, 回復期は二次感染や合併症の予防に努め、退院前には感染予防のための生活指導を行いましょう。, ［出典］ 病態関連図に関する参考書でも患者情報については触れてい無いことが多いですからね。 しかしながら、今回はあくまで看護学生が実習で書く関連図を意識したため「どの患者の情報なのか（患者情報）」という部分を追加しました。 細菌性肺炎は、細菌によって起こる肺炎です。 辻本登志英 図1 呼吸器感染症の分類. 3.1. 関連図とは、患者の情報の関連を示した図のことを指します。これにより、患者の病気や健康状態、さらには看護問題を視覚的に容易に把握することができます。なお、関連図には「病態関連図」と「全体関連図」の2つがあります。 ■病態関連図 ■全体関連図 患者の看護問題の原因となっている部分は何か 2. 看護学生のみんな。関連図を書くのって超難しいよね。どこまで書き込めばいいかわからないし。どの看護師が見ても患者の全体像が分かるように､わかりやすく書くことが関連図のコツ。大学の先生や病棟の看護師に怒られながらやり直しなんていつものことだよね。 このブログを気に入って下さった方がいましたらメッセージをいただけると嬉しいです。 Amazonギフト券- Eメールタイプ – Amazonベーシック で 気軽にメッセージを送る事ができます。. 現在、日本の死因TOP3になった肺炎（2015年地点）。高齢者社会になり、臨床で見てても肺炎で亡くなる方は非常に多いです。高齢者に特徴的な肺炎のひとつに、「誤嚥性肺炎」があります。この記事では誤嚥性肺炎の看護計画や看護問題、看護目標を紹介しています。

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